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论文案例分享-MRI-DWI预测宫颈癌盆腔淋巴结转移的临床价值研究
时间:2021-04-21 11:41:45

  分析宫颈癌患者术前盆腹腔传统MRI序列及DWI成像衍生的表观扩散系数ADC,研究其在预测盆腔淋巴结转移中的价值。

  方法:收集深圳市人民医院自2012年12月至2020年1月住院收治的Ⅰ~ⅡA期并经手术病理证实的子宫颈癌患者资料263例,所有患者术前于本院行盆腹腔MRI检查及手术治疗,术中均行系统的盆腔淋巴结切除术。将263例患者术前的MRI重新核片,并构建子宫颈癌原发病灶、阳性盆腔淋巴结的ADC图,计算出ADCmean值。分别进行转移性及非转移性盆腔淋巴结的MRI与术后病理的整体定性及分组后的分析。盆腔淋巴结分为左、右髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟深淋巴结组。将盆腔淋巴结转移因素与各病理因素进行多因素及单因素分析,筛选出相关因素,结合原发肿瘤的ADC值进行分析并绘制ROC曲线。

  结果:(1).在263例Ⅰ~ⅡA期宫颈癌患者中,经手术病理证实盆腔淋巴结转移的例数为49例,无转移的例数为214例。术前盆腹腔MRI诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移的整体定性的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为73.5%、93.9%、73.5%及93.9%。进行盆腔淋巴结分组后,上述指标分别为68.0%、98.7%、68.6%,阴性预测值为98.7%。

  (2).转移性盆腔淋巴结数目排序为:闭孔组(36.7%)>髂内组(24.3%)>髂总组(19.1%)>髂外组(12.8%)>腹股沟深组(7.1%)。术前盆腹腔MRI评估各组盆腔淋巴结转移的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为:髂总组:81.3%、99.6%、86.7%、99.4%;髂外组:66.7%、97.3%、50.0%、98.6%;髂内组:75.0%、98.1%、72.4%、98.4%;闭孔组:70.0%、98.3%、72.4%、98.1%;腹股沟深组:33.3%、99.6%、60.0%、98.0%。

  (3).转移性及非转移性盆腔淋巴结的短径分别为8.85±5.11 mm2/s及6.47±2.58 mm2/s,存在差异(P<0.05)。

  (4).有无盆腔淋巴结转移的宫颈癌原发肿瘤的ADC值分别为821.59±142.48 mm2/s及1061.12±344.61mm2/s,最佳诊断阈值为921.5 mm2/s,敏感度为81.6%,特异度为53.1%,准确度为0.710。转移性及非转移性盆腔淋巴结的ADC值分别为865.48±188.93mm2/s及1126.27±380.56mm2/s,最佳诊断阈值为928.5mm2/s,敏感度为70.3%,特异度为61.5%,准确度为0.709。

  (5).宫颈癌盆腔淋巴结转移的临床病理危险因素为肿瘤大小(最大径线≥1/4)、宫颈肌层浸润深度(≥1/2肌层浸润)、阴道穹隆受累、淋巴血管间隙受累及宫旁受累(P<0.01)。

  (6).宫颈癌原发肿瘤的最大径小于2cm、≥2cm但<4cm、≥4cm的ADC值分别为1207.09±358.85 mm2/s、989.80±312.87 mm2/s及841.94±195.28 mm2/s,三者均具有差异性(P<0.01);肌层浸润深度≥1/2及<1/2的ADC值分别为905.39±248.76mm2/s及1172.04±366.47mm2/s,亦有显著差异性(P<0.01),前者低于后者,诊断阈值为1001.0mm2/s,灵敏度81.0%,特异度62.4%,准确度为0.719;淋巴血管间隙是否受累的ADC值分别为877.08±189.20mm2/s及1102.27±367.60mm2/s,诊断阈值为975.5 mm2/s,灵敏度83%,特异度53.7%,准确度为0.659;阴道穹隆是否受累的ADC值分别为897.13±241.75mm2/s及1065.93±349.26mm2/s,诊断阈值为918.0 mm2/s,灵敏度72.7%,特异度56.8%,准确度为0.646;宫旁是否受累的ADC值分别为905.20±52.60mm2/s及1018.48±332.85 mm2/s,但其诊断阈值不具备判定能力。

  结论:术前盆腹腔MRI检查在整体定性评估上及分组评估上对宫颈癌盆腔淋巴结的转移均具备优势,ADC值可量化评估,并提高预测准确性。肿瘤最大径线≥4cm、淋巴血管间隙受累、≥1/2肌层浸润、阴道穹隆受累均为盆腔淋巴结转移的独立预后因素,ADC值可作为评估上述病理因素的影像学的生物标志物,以进行宫颈癌盆腔淋巴结的风险分层,以利优化临床治疗决策。

  1、宫颈癌概述

  宫颈癌(Cervical Cancer,CC)是全球四大常见女性恶性肿瘤之一,为最常见的妇科癌症,仅次于乳腺癌、直肠癌及肺癌[1]。据2018年数据显示,全球每年约有57万例CC新增病例,31万例死亡病例,绝大多数位于撒哈拉以南的非洲及东南亚,为北美所占比例的7-10倍[2]。根据美国癌症学会(American Cancer Society,ACS)的预测,美国于2020年将会有约13800例CC确诊病例,约4290例死亡病例[3]。中国作为东亚的发展中国家,人口大国,据2015年统计数据显示,有98900例CC新增病例,30500例死亡病例[4],预计2020年将继续保持这一水平。

  目前普遍认为,人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染为CC发病的致病原,尽管我国以逐渐普及HPV疫苗及宫颈癌筛查,但仍未达到较好的CC一级及二级预防效果。在许多发展中国家,所有期别的CC的5年生存率低于50%,尤其是晚期患者,其复发率高达70%,而一旦复发,5年生存率低于5%[5],因此,进行积极有效的三级预防,即尽早治疗CC,仍占主要地位。

  CC的病理高危因素包括淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁受累;中危因素包括肿瘤大小、间质浸润、淋巴脉管间隙阳性[6]。盆腔或主动脉旁淋巴结转移是影响宫颈癌预后的重要因素,并影响治疗策略。浸润性宫颈癌的预后与诊断时疾病的分期密切相关。2015年美国SEER数据库显示,在美国这个有85%本土妇女均接受宫颈癌筛查的发达国家中,约46.4%的宫颈癌患者在早期即被诊断,其5年生存率可高达91.5%,但当出现盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移时,5年生存率下降到57.4%[7]。由此可见,盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移是影响CC预后的重要因素,并影响治疗策略。

  2018年以前,国际妇产科联合会(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)始终应用临床分期指导CC的临床治疗方法。早期CC首选手术治疗,对于已无保留生育功能愿望的患者来说,标准术式为广泛子宫切除术+系统性盆腔淋巴结切除术[8],既往均为传统的开腹手术。然而,围手术期并发症较多,如术中存在失血过多、盆腹腔器官损伤的风险,术后出现腹部切口感染、盆腔淋巴囊肿、下肢水肿、排尿功能障碍等[9]。随着科技的发展,90年代以后,微创技术的引入,如腹腔镜手术及机器人手术,逐渐替代开腹手术,使并发症的发生率降低,并缩短了术后恢复时间。近20余年回顾性研究显示,微创与开腹手术的复发率、死亡率、无病生存率和总生存率无明显差异[10-11]。然而,近期的多中心研究显示,进行微创手术的CC患者与传统开腹手术对比,3年生存率反而出现了降低(前者为91.2%,后者为97.1%),4年死亡率反而出现了升高(前者为9.1%,后者为5.3%)[12-13]。因此,需严格把控CC的手术适应证,以保证患者术后的生命质量。

  FIGO于2018年改为临床病理分期后,盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结的转移与否成为了决定首次治疗的主要指标之一。一旦影像学和/或病理评估上述淋巴结阳性,归为ⅢC期,应首选放疗而非既往的手术治疗。因此,术前评估CC患者有无盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移是妇科研究的当务之急。

  2、MRI检查及DWI成像,CT及PET检查

  由于常规妇检的主观性较强,局限性较大,更无法准确评估淋巴结转移、邻近器官甚至远处转移情况。因此,影像学检查成为提高临床分期准确性的主要辅助检查方法,目前常用核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)、电子计算机断层扫描(Computed Tomography,CT)及正电子发射计算机断层显像(Positron Emission Tomography,PET)进行评估。

  综合考虑检查的准确性、经济费用、减少或避免患者接受辐射伤害等多方面的因素,MRI是评价宫颈癌局部浸润及扩散情况的首选影像学检查。因为其具备对软组织的高对比度、高分辨率,可以区分癌灶及正常组织[14],并可多平面、多序列成像。MRI可准确测量肿瘤的大小,并可明确最大径线,弥补了妇检时无法肉眼观测到的内生型癌灶情况。在传统MRI的平扫检查中,高分辨T2WI成像序列是最基本也是最重要的序列,其在矢状面可清晰显示肿瘤对宫颈间质的浸润程度、纵向上行侵犯宫颈管甚至宫体及下行侵犯阴道前后穹隆、阴道壁的情况,在横断位使用脂肪抑制检查观察宫旁及阴道左右穹隆侵犯情况。Gd-DTPA(即对比剂钆喷酸葡胺)动态增强检查有助于评估膀胱直肠侵犯及术后复发情况。多个文献显示,常规MRI对宫颈癌分期评估的敏感度为74%~84%,特异度为82%~94%;对淋巴结受累的评估敏感度较低,为51%~60%,但特异度较高,为90%~92%[15-18]。

  目前,短径≥10mm仍然是常规MRI横断面成像中鉴别转移性淋巴结的标准[19],但因其单凭淋巴结大小无法区别将转移性淋巴结与炎性、结核性及艾滋病感染的淋巴结进行区分,效果有限。因此,功能性MRI成像技术应运而生[20]。扩散加权成像(Diffusion-weighted imaging,DWI)是一种区分病理亚型或肿瘤分级的有效技术,可观测组织内水分子的扩散运动。宫颈癌组织在DWI上呈高信号,但其所测D值无法完全代表真实的扩散情况,因此衍生出表观弥散系数(Apparent Diffusion Coefficient,ADC),在预测盆腔淋巴结有无转移方面具有更高的评估效果。宫颈癌组织ADC值较正常组织低[21],从而可与周围水肿及炎症进行鉴别。研究表明,ADC平均值(ADCmean)是宫颈癌的独立预测因子,将其与T2WI序列相结合,并建议将b值定为800,1000s/mm2作为骨盆DWI扫描的最佳参数,可获得较准确的分期评估及组织学分级[22-25]。有研究发现,常规MRI的T2WI成像联合DWI评估宫颈癌的局部扩散情况,可呈现更好的准确度[26]。有学者发现,ADC值可区分宫颈鳞癌及腺癌,更好地鉴别转移性淋巴结,并对短径<10mm的宫颈癌盆腔转移性小淋巴结诊断性更有优势[27-30]。

  尽管CT对宫颈癌转移性淋巴结、邻近器官、远处转移癌灶具有一定甚至较高的特异度,但敏感度差,且难以区分正常的宫颈间质及癌灶,因此在进行肿瘤大小、癌灶浸润肌层深度、阴道穹隆受累情况及宫旁转移方面的评估存在巨大的不足,尽管目前研究认为,多层螺旋CT对宫颈癌局部肿瘤扩散的评估具备较高的敏感度及特异度(均>80%)[31],但其为小样本单中心研究,尚不具备权威性,因此,目前CT检查大部分用于晚期、复发性宫颈癌的评估,或存在MRI禁忌症的宫颈癌患者。

  PET检查在鉴别转移性淋巴结方面表现出较大的潜力,可单独使用,也可联合CT或MRI进行检查。Choi等荟萃分析显示,其敏感度及特异度(82%,95%)均优于上述传统的CT(56%,91%)及MRI(50%,92%)的单纯截面技术检查,准确度(AUC=0.964)亦明显高于MRI(AUC=0.827)[32]。Wonguen等在后续的研究显示,在检查宫颈癌盆腔淋巴结方面,PET/CT、CT及MRI呈现出较低至中等程度的敏感性及阳性预测值,(24%~58%),但前两者敏感度(分别为48.6%,51.4%)仍显著高于后者(24.3%);三者的特异性、阴性预测值及准确性均较高(80.3~96.3%),后者特异度(96.3%)均显著高于前两者(分别为89.5%,85.9%)[33]。但当盆腔淋巴结短径<5mm时,PET/CT检测的精度下降[34]。然而,PET/CT对早期宫颈癌分期的准确性中等(53.3%)[14],但可较好地利用相关预测因子评估腹主动脉旁淋巴结转移的患者的预后[35-36]。尽管我国PET/CT检查在晚期宫颈癌的评估及治疗后的监测上逐渐普及,但因其价格昂贵、辐射大,在早期宫颈癌的评估上仍不能作为常规应用。PET/MRI不仅继承了PET对宫颈癌转移扩散情况优秀的识别能力,并结合了MRI的高软组织对比度及高分辨率的优势,同时获取两者的衍生的功能参数摄取值(SUV)和表观弥散系数(ADC),对在进行宫颈癌全面分期、预测肿瘤复发方面有巨大的前景[37-38]。我国引入PCT/MRI的地区较少,因此对于PET在我国宫颈癌患者方面的应用研究,仍需日后长时间的储备大样本的前瞻性资料。

  3、鳞状上皮细胞癌相关抗原

  CC的病理类型包括鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌及类型癌(如神经内分泌癌、透明细胞癌、黑色素瘤、腺肉瘤、浆液性乳头状腺癌、淋巴瘤等)。鳞状细胞癌是最常见的病理类型,约占70%[39]。

  鳞状上皮细胞癌相关抗原(Squamous Cell Carcinoma Antigen,SCCAg)是鳞状上皮癌特异的肿瘤相关抗原,存在于鳞状细胞的胞质内,是Kato等[40]于1977年发现的,是肿瘤相关抗原TA-4的亚单位,由一组分子量约为45 kDa的蛋白质组成。当鳞状细胞异常增生时,就会被动表达并释放到人体外周血中,诱导细胞毒性T细胞的免疫活性,激发机体对肿瘤的免疫应答,可作为人体各种器官鳞状细胞癌相关的肿瘤标志物,设定≥1.5ng/ml为异常。因此,其对宫颈鳞状细胞癌的诊治、预后评估及复发监测起着重要作用,但各研究结果不一。有研究表明,74%~88%的宫颈鳞癌初诊患者及70%~86%的复发患者出现SCCAg升高,但在某些病例中,SCCAg未能发挥其预警作用[41-42]。近年来,相关文献报道了SCCAg预测宫颈鳞癌的淋巴结转移的研究。大部分学者认为,SCCAg与宫淋巴结转移呈正相关,敏感度为53.26~73.08%,特异度为72.92~83.98%,但在阈值的确定上仍未能达到统一,波动于2.65~4.58ng/ml不等[43-45,69]。

  本研究的主要目的是回顾性研究传统MRI序列及DWI功能成像衍生的ADC值分析在预测CC患者盆腔淋巴结转移(Pelvic lymph node metastasis,PLMN)中的价值,并联合SCCAg评估宫颈鳞癌患者进行更进一步的评估,以避免不必要的手术创伤,制定个体化的治疗方案,以提高患者的生活质量。

  第二部分、研究内容和方法

  1、研究对象

  收集深圳市人民医院自2012年12月至2020年1月住院收治的经手术病理证实的CC患者资料263例。

  入组标准:

  (1)、均为临床分期为Ⅰ~ⅡA的患者。

  (2)、经手术病理证实为CC的患者,术中同时行盆腔淋巴结切除术。

  (3)、术前于本院行盆腹腔MRI检查并行手术治疗。

  剔除标准:

  (1)、术前MRI检查中缺失DWI检查。

  (2)、术前行新辅助化疗。

  (3)、合并2种或以上盆腹腔恶性肿瘤的患者。

  2、研究方法

  以术后病理结果作为金标准,来研判术前MRI检查结果的准确性。

  2.1盆腹腔MRI

  2.1.1检查前准备:患者于检查前需取出宫内金属节育器或其他顺磁性金属物质,并于前一晚流质饮食,必要时清洁灌肠,检查前4-8小时禁食,以减少金属物质影响磁场及胃肠道内容物导致的图像变形及伪影。检查时适当充盈膀胱,以便其与盆腔邻近器官组织进行区分。

  2.1.2 MRI型号:使用西门子Magnetom SKYRA 3.0-T MR系统或Magnetom Avanto 1.5-T MR系统,采用8通道体部相控阵线圈进行盆腹腔的扫描,患者以头先进的仰卧体位进行检查。

  2.1.3 MRI扫描方案:

  (1).矢状位TSE-T2WI序列:TE 80~110 ms,TR 3000~5000 ms,矩阵512×512,FOV(视野)240~250×240~250 mm,反转角150°,层厚4mm,层间隔1mm,层数20。

  (2).高分辨横断位TSE-T2WI序列:在矢状位上垂直于子宫长轴进行薄层斜轴位的扫描,层厚3mm,余参数同(1)。

  (3).矢状位、横断位及加脂肪抑制的TSE-T1WI序列:TE10~15 ms,TR500ms,矩阵320×320,FOV 240×240~320mm,反转角180°,层厚5 mm,层间隔1.75mm,层数20。

  (4).横断位DWI成像:单次激发自旋回波-平面回波成像(spin echo-echo planar imaging,SE-EPI)序列,b值为0,500,1000s/mm2。

  2.1.4构建ADC图:利用随机工作站的diffusion软件包对原始数据进行后期处理,获得ADC图,对照CC原发肿瘤及转移性盆腔淋巴结的常规平扫及高b值DWI影像,选取其最大层面的中心区域进行测量。避开坏死囊变、钙化、出血区及宫颈管区域,将感兴趣区(region of interest,ROI)(大小约为50mm2)放置在肿瘤及转移性淋巴结的实质部分,,分别对每个病灶的不同方位测量3次后,取其平均值作为最终测量值,本研究所述ADC值均为ADCmean。

  2.1.5由同一位影像科副主任医师通过盲法协助对所有病例的MRI在PACS上进行重新阅片,根据子宫颈癌FIGO2018分期标准进行MRI分期。

  观察的盆腹腔MRI及DWI成像指标如下[19]:

  (1).CC原发肿瘤大小,观察T2WI的三个正交平面(因宫颈在T2WI呈均匀等稍低信号,并可由内至外清晰显示高信号的黏膜层、低信号的基质环及稍高信号的肌层,肿瘤在此序列呈稍高信号并表现强化时,均可与正常宫颈组织区分),测量其前后径×左右径×纵径,选取最大径;病灶在DWI上呈明显高信号,ADC图呈明显低信号,测其ADC值。

  (2).宫颈浸润深度[分为黏膜层、浅肌层(开始出现基质环中断)、深肌层及全层浸润,根据统计分析情况可进行合并]。

  (3).阴道及穹隆是否受累及受累部位(主要观察矢状位,表现为穹隆的局限性消失或阴道上2/3低信号中断)。

  (4).有无其他受累部位[宫旁(病灶累及宫颈全层,浆膜层低信号带完全中断或消失,病灶进入周围脂肪)、附件、膀胱、直肠、远处转移等]。

  (5).在横轴位T2WI序列上按照解剖部位将PLN划分为10组:左、右骼总、骼外、骼内、闭孔及腹股沟深PLN组,可与T1WI横轴位共同识别肿大淋巴结,当各区域的肿大淋巴结短径≥10mm,在T2WI序列、DWI信号及ADC图的信号与原发肿瘤基本一致,即记录为转移性淋巴结;或者短径虽<10mm,但信号强度类似原发肿瘤,内部坏死,淋巴门消失,呈环形强化,边缘毛糙和/或见毛刺状突起,形状呈椭圆、圆形或分叶状,均应被记录为转移性淋巴结;测转移性淋巴结的ADC值,因本研究病例的DWI检查未扫描达腹主动脉旁淋巴结层面,无法构建ADC图,因此本研究不予评估。

  2.2手术病理

  由同一位病理科副主任医师对所有病例的手术病理切片重新读片,复核报告的内容包括:病理类型,分化程度,浸润宫颈深度,有无淋巴血管间隙受累及神经累犯,阴道及穹隆是否受累及受累部位,有无宫旁受累,有无附件、直肠、膀胱等受累(如手术涉及切除上述部位),PLN(分组同上述MRI分组)切除数目及阳性数目。原发病灶大小及免疫组化结果沿用原报告。

  2.3 SCCAg数值

  通过查询临床病案资料及本院惠桥实验室检验报告查询系统可获得患者术前SSCAg数值。术前均抽取外周静脉血,每例约5ml,采用我院临床检验中心罗氏cobas 8000 e702全自动生化免疫分析系统,,采用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA),检测血清SCCAg水平。

  2.4 FIGO 2018子宫颈癌分期

  既往的FIGO对CC的分期局限于临床分期,在FIGO 2018子宫颈癌新分期中,初治患者的手术前后分期可进行改变,所有分期均可用影像学和病理学资料来补充临床发现,评估肿瘤大小和扩散程度,形成最终分期。具体分期产生以下变动:(1).删除了ⅠA期及ⅠB1期以病灶镜下宽度>7mm作为升级分期的标准(因鳞癌浸润深度<5mm者,宽度>7mm者极少,腺癌多为多点病灶,宽度常>7mm),但淋巴脉管间隙浸润仍不参与分期;(2).在ⅠB期中,增加了病灶直径2cm的新临界点(因原发病灶<2cm的患者复发率明显低于>2cm者);(3).淋巴结转移归为ⅢC期(因有淋巴结转移者预后更差),需注明R(影像学)和P(病理学),并需注明采用的影像学类型或病理技术,淋巴结转移灶<0.2mm为孤立肿瘤细胞,0.2-2mm为微转移灶,其影响未明,可作记录,但不改变分期,>2mm才为转移灶。既往旧的临床分期及FIGO 2018年新分期[1]分别见表1、2。

  表1 FIGO子宫颈癌分期(2009)

  注:*所有肉眼可见病灶甚至于仅仅是浅表浸润也都定为Ⅰb期。浸润癌局限于可测量的间质浸润,最大深度为5mm,水平扩散不超过7mm。无论从腺上皮或者表面上皮起源的病变,从上皮的基底膜量起浸润深度不超过5mm。浸润深度总是用毫米(mm)来报告,甚至在这些早期(微小)间质浸润(0~1mm)。无论静脉或淋巴等脉管浸润均不改变分期。

  **直肠检查时肿瘤与盆腔间无肿瘤浸润间隙。任何不能找到其他原因的肾盂积水及肾无功能病例都应包括在内。

  表2 FIGO子宫颈癌分期(2018)

  注:如分期存在争议,应归于更早的期别;(1)可利用影像学和病理学结果对临床检查的肿瘤大小和扩展程度进行补充用于分期;(2)淋巴脉管间隙(LVSI)浸润不改变分期,不再考虑病灶浸润宽度;(3)需注明ⅢC期的影像和病理发现,例如:影像学发现盆腔淋巴结转移,则分期为ⅢC1r,假如是病理学发现的,则分期为ⅢC1p,需记录影像和病理技术的类型。

  2.5统计学分析

  采用SPSS 13.0软件进行数据统计处理。

  以手术病理证实情况分为盆腔淋巴结转移(PLNM)组及无转移组,分别与多个临床一般资料进行两样本t检验,了解两组是否存在差异,正态分布资料均用均数±标准差描述。PLNM与患者临床病理特征关系的单因素分析(使用2检验)。多因素分析采用logistic回归分析。

  计算MRI对PLNM的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数(敏感度+特异度-1)及kappa值。约登指数越大,表示所选检验方法效果越好,真实性越高。kappa<0.4表示一致性差,0.4~0.75之间表示一致性较好,>0.75表示一致性好。

  绘制各项指标的受试者工作特征(recevier operator characteristic,ROC)曲线:分析得出诊断最佳阈值及曲线下面积(AUC),并计算灵敏度及特异度。

  第三部分、结果

  3.1病例一般资料

  本研究入组的263个病例中,患者年龄为28~77(50.24±10.72)岁,年龄分布见表3。体检发现37例,其余病例有以下临床症状:接触性出血、阴道排液、不规则阴道流血,相关总结见表4。

  表3 CC患者年龄分布情况

  年龄段例数百分比

  <35岁22 8.3%

  35~39岁22 8.3%

  40~44岁38 14.5%

  45~49岁45 17.1%

  50~54岁47 17.9%

  55~60岁36 13.7%

  60~64岁23 8.8%

  ≥65岁30 11.4%

  表4 CC患者临床症状情况

  临床症状例数百分比持续时间

  最小值最大值中位数四分位数间距

  无(体检发现)37 14.1%10天10年2个月3个月

  有

  接触性出血131 49.8%1月10年6个月9个月

  阴道排液40 15.2%1个月2年3个月5个月

  不规则阴道流血90 34.2%5天5年2个月5个月

  患者初次性交年龄、性伴侣数、初产年龄、妊娠次数、分娩次数的相关总结见表5。

  表5 CC患者性交及孕产史情况

  一般资料例数百分比最小值最小值均数±标准差

  初次性交年龄(岁)187 16 29 21.81±2.71

  <20岁45 24.1%

  ≥20岁142 75.9%

  性伴侣数(个)263 1 10

  1个243 92.4%

  2个11 4.2%

  ≥2个9 3.4%

  初产年龄(岁)161 17 33 23.27±3.46

  <20岁21 13.0%

  ≥20岁140 87.0%

  妊娠次数(次)262 0 9 3.86±1.85

  0次2 0.8%

  1次17 6.5%

  2次44 16.7%

  ≥2次199 76.0%

  分娩次数262 0 8 2.39±1.46

  0次10 3.8%

  1次63 24.0%

  2次91 34.6%

  >2次98 37.6%

  顺产(次)242 1 8 2.48±1.46

  1次69 28.5%

  2次72 29.8%

  >2次101 41.7%

  剖宫产(12例合并顺产)27 1 2

  在个人史方面,3例有吸烟史,1例5年,2例10+年。在家族史方面,3例有恶性肿瘤家族史,1例父亲患“直肠癌”、母亲患“胰腺癌”、妹妹患“子宫内膜癌”,1例父亲患“前列腺癌”,1例爷爷患“胃癌”、“膀胱癌”。

  263例患者中,共有219为患者于术前行HPV检查,相关总结见表6。

  表6 CC患者HPV分型与病理类型情况

  一般资料例数百分比有PLNM(例)无PLNM(例)

  行HPV检查例数219

  阳性204 93.1%

  16型(+)112 5.1%24 88

  18型(+)27 12.3%4 23

  31、33、45、52、58型(+)20 9.1%5 15

  其他型别(+)7 3.2%0 7

  未知型别(+)38 17.4%4 34

  阴性15 6.9%4 11

  病理类型

  鳞癌164

  16型(+)94 57.3%

  18型(+)8 4.9%

  腺癌41

  16型(+)14 34.2%

  18型(+)16 39.0%

  腺鳞癌9

  16型(+)3 33.3%

  18型(+)2 22.2%

  特殊类型癌5

  16型(+)1 20.0%

  18型(+)1 20.0%

  3.2 CC的PLNM与发病危险因素的相关性

  在263例CC患者中,经手术病理证实PLNM的例数为49例,无转移的例数为214例。以此分为两组,分别与患者年龄、初次性交年龄、初产年龄、妊娠次数、分娩次数与顺产次数进行两样本t检验,了解两组是否存在差异。结果见表7。

  表7 CC的PLNM与临床高危因素的单因素分析

  临床一般因素PLNM P值

  有无

  患者年龄(岁)48.88±11.26 50.54±10.62 0.328

  初次性交年龄(岁)22.34±2.726 21.68±2.705 0.162

  初产年龄(岁)23.22±3.08 23.28±3.57 0.928

  妊娠次数3.76±1.71 3.89±1.88 0.654

  分娩次数2.20±1.08 2.43±1.53 0.321

  顺产次数2.04±1.21 2.3±1.63 0.292

  患者年龄、初次性交年龄及初产年龄早、多产并经产道分娩都可能为CC发生的高危因素。从表6结果得出,上述临床一般因素与PLNM无关(P均>0.05)。

  3.3 CC的PLNM与临床病理因素的单因素及多因素分析

  将CC的临床病理因素进行PLNM转移情况的单因素分析,结果见表8、9。

  表8 CC的PLNM与病理类型的单因素分析

  病理类型PLNM(例)2值P值

  有无总数

  鳞癌38(18.7%)165(81.3%)203 0.988 0.130

  腺癌8(17.4%)38(82.6%)46

  腺鳞癌2(22.2%)7(77.8%)9

  特殊类型癌1(20.0%)4(80.0%)5

  表9 CC的PLNM临床病理危险因素的单因素分析

  因素PLNM(例)2值P值

  有无总数

  肿瘤最大径

  <2cm 4(6.6%)193(93.4%)61 24.044 0.000

  >2cm,<4cm 19(14.3%)114(85.7%)133

  ≥4cm 26(37.7%)43(62.3%)69

  分化程度

  高分化0 10(100%)10 3.981 0.137

  中分化38(18.5%)167(81.5%)205

  低分化11(26.8%)30(73.2%)41

  肌层浸润深度

  <1/2 6(5.5%)104(94.5%)110 21.655 0.000

  ≥1/2 43(28.1%)110(71.9%)153

  阴道穹隆受累

  有21(27.3%)56(72.7%)77 5.363 0.021

  无28(15.1%)158(84.9%)186

  淋巴血管间隙受累

  有40(40.0%)60(60.0%)100 48.599 0.000

  无9(5.5%)154(94.5%)163

  神经累犯

  有4(44.4%)5(55.6%)9 2.523 0.112

  无45(17.7%)209(82.3%)254

  宫旁受累

  有4(80.0%)1(20.0%)5 8.872 0.003

  无45(17.4%)213(82.6%)258

  注:因特殊类型癌部分无分化,缺失分化7例。

  表8、9的单因素分析表明,CC的PLNM临床病理危险因素为肿瘤大小、宫颈肌层浸润深度、阴道穹隆受累、淋巴血管间隙受累及宫旁受累(P<0.01)。

  将上述5个临床病理危险因素进行多因素logstic回归分析,预测CC有PLNM的准确率为42.9%,预测无转移的准确率为92.1%,总的预测准确率为82.9%。其中入选logstic模型的临床病理因素为肿瘤大小及淋巴血管间隙受累,OR值分别为2.452(1.370,4.390)及8.939(4.024,19.860),其均是高危因素(OR值>1)。详细结果见表10。

  表10 CC的PLNM临床病理高危因素的多因素分析

  因素B

  (回归系数)S.E.

  (标准误)Wald

  2值OR值

  (比值比)OR值的95%CI P值

  常数项-5.587 1.027 29.584 0.004 0.000

  肿瘤大小0.897 0.297 9.113 2.452(1.370,4.390)0.003

  淋巴血管间隙受累2.190 0.407 28.923 8.939(4.024,19.860)0.000

  3.4术前盆腹腔MRI对CC的PLNM的评估结果

  3.4.1术前盆腹腔MRI对CC的PLNM的整体评估结果

  3.4.1.1术前盆腹腔MRI与手术病理诊断的PLNM对照结果

  将术前盆腹腔MRI对263例CC的PLNM的评估结果与手术病理诊断的PLNM结果进行对照,结果见表11。

  表11术前盆腹腔MRI与病理的CC的PLNM对照结果

  手术病理诊断合计

  术前盆腹腔MRI有PLNM无PLNM

  有PLNM 36 13 49

  无PLNM 13 201 214

  合计49 214 263

  表11结果显示,在263例患者中,经手术病理诊断为PLNM有49例,其中术前盆腹腔MRI正确评估36例;病理诊断为无PLNM有214例,术前盆腹腔MRI正确评估201例。因此,术前盆腹腔MRI诊断PLNM的敏感度为73.5%(36/49),特异度为93.9%(201/214),阳性预测值为73.5%(36/49),阴性预测值为93.9%(201/214)。约登指数为0.674。MRI检查手段与手术病理进行对比,使用kappa检验,计算κ=0.674,经一致性检验有统计学意义(P=0.000),证明术前盆腹腔MRI检查可较好地客观真实地反映CC的PLNM情况。

  3.4.1.2术中肉眼判断与术前盆腹腔MRI评估CC的PLNM对照结果

  术中肉眼判断肿大PLN的短径为10mm~30mm,分别将术中肉眼判断PLNM与术前盆腹腔MRI评估及手术病理诊断为PLNM结果进行对比,结果分别见表12、13。

  表12术中肉眼判断与术前盆腹腔MRI评估CC的PLNM对照结果

  术前MRI评估合计

  术中所见有PLNM无PLNM

  有PLNM 21 21 42

  无PLNM 28 193 221

  合计49 214 263

  表13术中肉眼判断与病理的CC的PLNM对照结果

  手术病理诊断合计

  术中所见有PLNM无PLNM

  有PLNM 20 22 42

  无PLNM 29 192 221

  合计49 214 263

  表12、表13结果显示,将术中肉眼判断PLNM与分别与术前盆腹腔MRI评估及病理诊断PLNM结果进行对比,分别使用kappa检验,计算κ=0.350及0.323,经一致性检验均具有有统计学意义(P=0.000),但一致性差。说明依据肉眼判断有无PLNM与术前盆腹腔MRI判断结果间无良好的一致性。

  3.4.2术前盆腹腔MRI对CC的各组PLNM的评估结果

  在263例患者中,切除CC的各组PLN数目、病理诊断阳性情况见表14。

  表14切除各组CC的PLN数目及病理诊断阳性情况(个)

  PLN区域例数切除总数最大值最小值均数+标准差

  左髂总LN 233 753 11 1 3.23±2.08

  左髂总LN(+)6 12 5 1 2.00±1.55

  左髂外LN 239 884 21 1 3.70±2.66

  左髂外LN(+)9 14 3 1 1.56±0.73

  左髂内LN 219 772 13 1 3.53±2.37

  左髂内LN(+)9 16 9 1 1.78±1.09

  左闭孔LN 257 1583 27 1 5.14±3.736

  左闭孔LN(+)12 38 14 1 3.17±3.66

  左腹股沟深LN 230 775 13 1 3.35±2.14

  左腹股沟深LN(+)6 10 3 1 1.67±1.03

  右髂总LN 253 854 15 1 3.38±2.24

  右髂总LN(+)10 28 6 1 2.80±1.40

  右髂外LN 228 834 13 1 3.66±2.64

  右髂外LN(+)9 13 2 1 1.44±0.53

  右髂内LN 236 871 15 1 3.69±2.65

  右髂内LN(+)19 35 9 1 1.84±1.87

  右闭孔LN 254 1537 30 1 6.05±4.04

  右闭孔LN(+)18 39 8 1 2.05±1.93

  右腹股沟深LN 227 760 12 1 3.35±2.30

  右腹股沟深LN 3 5 3 1 1.67±1.16

  左PLN总数262 4767 65 4 18.11±7.84

  左PLN(+)总数32 97 18 1 2.81±3.13

  右PLN总数262 4856 63 6 18.59±8.10

  右PLN(+)总数41 120 15 1 2.95±3.48

  PLN总数262 9623 127 10 36.35±14.19

  PLN(+)总数49 210 32 1 4.14±5.20

  从表14可见,所入组患者大部分行较彻底的PLN切除术,切除PLN数目为36.35±14.19个,其中243例切除PLN总数≥20个,切除总数最多的病例为127个。转移性PLN数目排序为:闭孔组36.7%(77/210)>髂内组24.3%(51/210)>髂总组19.1%(40/210)>髂外组12.8%(27/210)>腹股沟深组7.1%(15/210)。其中2例患者因髂血管淋巴结已与髂血管致密包裹固定,仅切除部分无肿大淋巴结,影响PLN数目计算。

  术前盆腹腔MRI评估CC的各组PLNM情况见表15。

  表15术前盆腹腔MRI评估CC的各组PLNM情况

  PLN组别阳性例数

  (MRI评估)正确诊断例数

  (与病理对比)误判例数

  (与病理对比)漏诊例数

  (与病理对比)

  左髂总LN 5 4 1 2

  左髂外LN 11 5 6 4

  左髂内LN 10 7 3 3

  左闭孔LN 12 9 3 4

  左腹股沟深LN 4 3 1 3

  右髂总LN 10 9 1 1

  右髂外LN 13 7 6 2

  右髂内LN 19 14 5 5

  右闭孔LN 17 12 5 6

  右腹股沟深LN 1 0 1 3

  合计102 70 32 33

  注:其中1例病例因术中见左侧髂血管区淋巴结固定,并包裹髂血管,见仅行淋巴结活检提示转移性淋巴结,未完全分组切除PLN,但结果术中情况仍按病理阳性分组对照。

  术前盆腹腔MRI评估与病理诊断CC的各组PLNM情况对照情况见表16(263例病例,每例10组PLN,共2630组)。

  表16术前盆腹腔MRI与病理评估的各组PLNM对照结果

  手术病理诊断合计

  术前盆腹腔MRI有PLNM无PLNM

  有PLNM 70 32 102

  无PLNM 33 2495 2528

  合计103 2527 2630

  表16结果显示,在2630组PLN中,经手术病理诊断为PLNM的有103组,其中术前盆腹腔MRI正确评估70组,误判32组,漏诊33组。因此,MRI诊断各组PLNM的总体敏感度为68.0%(70/103),特异度为98.7%(2495/2527),阳性预测值为68.6%(70/102),阴性预测值为98.7%(2495/2528)。约登指数为0.667。与各组PLN手术病理进行对比,使用kappa检验,计算κ=0.670,经一致性检验有统计学意义(P=0.000)。证明PLN在经过分组后,术前盆腹腔MRI检查仍能可较好地反映CC的PLNM情况。

  结合表15及表16数据,术前盆腹腔MRI评估各组PLNM的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为:髂总组:81.3%(13/16)、99.6%(468/470)、86.7%(13/15)、99.4%(468/471);髂外组:66.7%(12/18)、97.3%(437/449)、50.0%(12/24)、98.6%(437/443);髂内组:75.0%(21/28)、98.1%(419/427)、72.4%(21/29)、98.4%(419/426);闭孔组:70.0%(21/30)、98.3%(473/481)、72.4%(21/29)、98.1%(473/482);腹股沟深组:33.3%(3/9)、99.6%(446/448)、60.0%(3/5)、98.0%(446/452)。

  3.4.3术前盆腹腔MRI-DWI对CC的各组PLNM评估结果

  在上述术前盆腹腔MRI评估的102组PLN中,以手术病理为分组,分为有PLNM及无转移组,其各PLN径线及ADC值见表17。结果显示,CC的各组有无PLNM的ADC值均数的差异有统计学意义(P<0.05),且有转移组低于无转移组,均数差值为-260.79(95%CI:-420.62,-100.95)mm2/s。两者短径数值差异亦有统计学意义(P<0.05),均数分别为8.85mm及6.47mm,均数差值均<10mm,均数差值为2.38(95%CI:0.87.10,3.90)mm。

  判定PLNM的ADC阈值的ROC曲线图见图1。

  表17术前盆腹腔MRI-DWI中CC的各组PLNM径线(mm)及ADC值

  手术病理诊断PLNM P值

  有无

  ADC值(mm2/s)865.48±188.93 1126.27±380.56 0.002

  PLN短径(mm)8.85±5.11 6.47±2.58 0.020

  PLN中径(mm)10.86±6.75 9.13±4.25 0.124

  PLN长径(mm)15.53±9.18 11.5±4.53 0.040

  图1 CC判定PLNM的ADC值的ROC曲线图

  图1结果表示,用ROC曲线选定ADC诊断阈值<928.5 mm2/s,可判定为PLNM。敏感度为70.3%,特异度为61.5%。ROC曲线下面积(AUC)为0.709(95%CI:0.585,0.832),诊断准确度为中等(>0.7但≤0.9)。

  3.5术前盆腹腔MRI及DWI对CC的其他病理因素的评估结果

  3.5.1术前盆腹腔MRI对子宫颈癌其他分期因素及病灶浸润深度的效度评价

  263例患者中,根据FIGO 2018的CC分期,仅有1例转移至膀胱(IVA期),未发现ⅢA、ⅢB及IVB期患者。前文已阐述术前盆腹腔MRI对PLNM(ⅢC1期)情况的评估(本研究不对ⅢC2期进行评估)。现利用术前盆腹腔MRI对肿瘤大小、阴道穹隆是否受累、宫旁是否受累(IA~ⅡB期)的其他分期因素,以及宫颈病灶浸润肌层深度进行效度评价,结果见表18-21。

  表18术前盆腹腔MRI与病理的肿瘤大小的对照结果

  大体病理测量最大径线

  MRI肿瘤最大径线<2cm≥2cm,<4cm≥4cm合计

  <2cm 32(48.5%)33(50.0%)1(1.5%)66

  ≥2cm,<4cm 25(17.1%)88(60.3%)33(22.6%)146

  ≥4cm 3(6.0%)12(24.0%))35(70%)50

  合计60(22.9%)133(50.8%)69(26.3%)262

  注:1例因LEEP术后方行盆腹腔MRI检查,无法测量肿瘤径线。

  由表18得出,术前盆腹腔MRI评估CC肿瘤最大径线为<2cm、≥2cm但<4cm、≥4cm的敏感度分别为53.3%(32/60)、66.2%(88/133)、50.7%(35/69),特异度分别为83.2%(168/202)、55.0%(71/129)、92.2%(178/193)。使用kappa检验,计算κ=0.330(<0.4),经一致性检验有统计学意义(P=0.000),可认为两种方法具有一致性,但一致性差。

  考虑大体病理的肿瘤在经过手术剖视及福尔马林固定液的影响下出现与实际大小间的差异,因此仍认为术前盆腹腔MRI可作为较好地客观反应CC的肿瘤大小的检查手段。

  表19术前盆腹腔MRI与病理的CC浸润深度的对照结果

  CC浸润深度

  MRI浸润深度微浸润浅肌层深肌层全层合计

  黏膜层7(26.9%)19(73.1%)0 0 26

  浅肌层4(6.8%)48(81.4%)7(11.9%)0 59

  深肌层1(6.0%)29(17.5%)128(77.1%)8(4.8%)166

  全层0 0 1(9.1%)10(90.9%)11

  合计12(4.6%)96(36.6%)136(51.9%)18(6.9%)262

  注:1例因LEEP术后方行盆腹腔MRI检查,无法测量肿瘤浸润深度。

  由表19得出,术前盆腹腔MRI评估CC肿瘤浸润黏膜层、浅肌层、深肌层及全层的敏感度分别为58.3%(7/12)、50.0%(48/96)、94.1%(128/136)、55.6%(10/18),特异度分别为92.4%(231/250)、93.5%(157/168)、69.8%(88/126)、99.3%(143/144)。使用kappa检验,计算κ=0.547(0.4~0.75),经一致性检验有统计学意义(P=0.000),可认为两种方法具有一致性,一致性较好。

  表20 MRI与病理的阴道穹隆受累情况的对照结果(例)

  病理诊断阴道穹隆受累

  MRI阴道穹隆受累有无合计

  有56(60.2%)37(39.8%)93

  无21(12.4%)149(87.6%)170

  合计77(29.3%)186(70.7%)263

  由表20得出,术前盆腹腔MRI评估CC阴道穹隆受累的敏感度为72.7%(56/77),特异度为80.1%(149/186)。使用kappa检验,计算κ=0.498(0.4~0.75),经一致性检验有统计学意义(P=0.000),可认为两种方法具有一致性,一致性较好。

  表21 MRI与病理的宫旁受累情况的对照结果(例)

  病理宫旁受累

  MRI宫旁受累有无合计

  有2(40.0%)3(60.0%)5

  无3(1.2%)255(98.8%)258

  合计5(1.9%)258(98.1%)263

  由表21得出,术前盆腹腔MRI评估CC宫旁受累的敏感度为40.0%(2/5),特异度为98.8%(255/258)。使用kappa检验,计算κ=0.388(<0.4),经一致性检验有统计学意义(P=0.000),可认为两种方法具有一致性,但一致性差。

  可见术前盆腹腔MRI均为评估CC肿瘤浸润深度、阴道穹隆受累的较好检查手段。因宫旁受累例数少,在本研究病例中,MRI并未体现出对CC宫旁受累的较好评估性。

  3.5.2 DWI成像的CC原发肿瘤ADC值对各临床病理因素的评估结果

  在263例患者中,除1例因LEEP术后无法测量病灶外,262例均可测量CC原发肿瘤的ADC值。

  3.5.2.1 CC的原发肿瘤ADC值在评估PLNM中的应用

  有、无PLNM的CC的原发肿瘤ADC值分别为821.59±142.48mm2/s及1061.12±344.61 mm2/s,差异有统计学意义(P=0.000),前者数值低于后者,均数差值为-239.53(95%CI:-301.02,-178.03)mm2/s。ROC曲线图见图2。

  图2结果显示,用ROC曲线选定CC原发肿瘤ADC值的诊断阈值<921.50 mm2/s,可判定存在PLNM。敏感度为81.6%,特异度为53.1%,AUC为0.710(95%CI:0.643,0.778),诊断准确度中等(>0.7,≤0.9)(见下页)。

  图2 CC原发肿瘤的ADC值评估PLNM的ROC曲线图

  3.5.2.2 CC原发肿瘤的ADC值在评估肿瘤大小中的应用

  以大体病理所测大小为标准,以2cm及4cm为临界点将肿瘤大小(最大径线)分为3组,对应FIGO 2018子宫颈癌ⅠB期3个分期,分析各组CC原发肿瘤的ADC值情况,结果见表22。

  表22 CC原发肿瘤的ADC值(mm2/s)对肿瘤最大径线评估情况

  肿瘤最大径线例数肿瘤ADC值ADC值的95%CI

  <2cm 66 1207.09±358.85(1118.87,1295.31)

  ≥2cm,<4cm 146 989.80±312.87(938.66,1040.94)

  ≥4cm 50 841.94±195.28(786.44,897.44)

  合计262 1016.32±330.073(976.17,1056.47)

  表22结果显示,上述三组总体方差不齐(F=10.34,P=0.000)。完全随机设计的方差分析结果显示,3组CC原发肿瘤的ADC值均数不同(F=37.19,P=0.000),肿瘤越大,ADC值越低。Tamhane’s T2法在3组间进行两两比较,结果均有差异(P=0.000)。

  3.5.2.3 CC原发肿瘤的ADC值在评估阴道穹隆受累、宫旁受累、淋巴血管间隙受累、神经累犯情况的应用

  以病理结果为标准,将CC的有无阴道穹隆受累、宫旁受累、淋巴血管间隙受累、神经累犯情况各分为两组,分析其原发肿瘤ADC值情况,了解其有无差异,结果见表23。对有差异的因素进行ROC曲线的绘制。

  表23 CC原发肿瘤的ADC值(mm2/s)对各临床病理因素的评估情况

  病理因素例数CC肿瘤ADC值P值均数差值及95%CI

  阴道穹隆

  受累

  有77 897.13±241.75 0.000-168.80(-243.06,-94.54)

  无185 1065.93±349.26

  宫旁受累

  有5 905.20±52.60 0.013-113.28(-181.31,-45.25)

  无257 1018.48±332.85

  淋巴血管

  间隙受累

  有100 877.08±189.20 0.000-225.19(-293.19,-157.20)

  无162 1102.27±367.60

  神经累犯

  有9 827.78±116.14 0.013-195.25(-290.11,100.39)

  无253 1023.03±333.31

  表23结果显示,上述CC的四项病理因素阳性及阴性的原发肿瘤ADC值均有差异,均具有统计学意义(P<0.05),阳性者ADC值均低于阴性者。

  分别绘制判定上述病理因素的ROC曲线,结果分别见图3、4、5、6(见下页)。

  图3 CC肿瘤ADC值诊断阴道穹隆受累的ROC曲线图4 CC肿瘤ADC值诊断宫旁受累的ROC曲线

  图5 CC肿瘤ADC值诊断淋巴血管间隙的ROC曲线图6 CC肿瘤ADC值诊断神经累犯的ROC曲线图3结果显示,用ROC曲线选定CC原发肿瘤ADC值的诊断阈值<918.0

  mm2/s,可判定存在阴道穹隆受累。敏感度为72.7%,特异度为56.8%,AUC为

  0.646(95%CI:0.578,0.718),P=0.009,诊断准确度较低(≤0.7)。

  图4结果显示,拟用ROC曲线选定CC原发肿瘤ADC值判定宫旁受累的诊断阈值,AUC为0.511(95%CI:0.420,0.603),但不具备判定能力(P=0.931>0.05)。

  图5结果显示,用ROC曲线选定CC原发肿瘤ADC值的诊断阈值<975.5mm2/s,可判定存在淋巴血管间隙受累。敏感度为83.0%,特异度为53.7%,AUC为0.659(95%CI:0.594,0.724),P=0.035,诊断准确度较低。

  图6结果显示,拟用ROC曲线选定CC原发肿瘤ADC值判定神经累犯的诊断阈值,AUC为0.662(95%CI:0.527,0.796),但不具备判定能力(P=0.099>0.05)。

  3.5.2.4 CC的原发肿瘤ADC值在评估肌层浸润深度中的应用

  以病理报告为标准,考虑微浸润及浸润全层例数少,将CC的浸润深度分为<1/2肌层(微浸润或浅肌层)、≥1/2肌层(深肌层甚至全层)2组,分析其原发肿瘤ADC值情况,了解其有无差异,结果见表24。

  表24 CC的原发肿瘤ADC值(mm2/s)对浸润深度的评估情况

  浸润深度例数原发肿瘤ADC值P值均数差值及95%CI

  <1/2肌层109 1172.04±366.47 0.000 266.65(186.82,346.49)

  ≥1/2肌层153 905.39±248.76

  表24结果显示,CC的肌层浸润深度的肿瘤ADC值均有差异,均具有统计学意义(P<0.01),肌层浸润深度≥1/2的肿瘤ADC值低于<1/2者。以CC的原发肿瘤ADC值作为肌层浸润深度的划分指标,绘制ROC曲线,结果见图7。

  图7 CC肿瘤ADC值判定肌层浸润深度的ROC曲线

  图7结果显示,用ROC曲线选定CC原发肿瘤ADC值的诊断阈值<1001.0 mm2/s,可判定肌层浸润深度≥1/2。敏感度为81.0%,特异度为62.4%,AUC为0.719(95%CI:0.653,0.786),P=0.000,诊断准确度中等(>0.7,≤0.9)。

  3.5.2.5 CC的原发肿瘤ADC值在评估分化程度中的应用

  以病理报告为标准,将CC的分化程度分为低分化、中分化及高分化3组,分析其原发肿瘤ADC值情况,了解其有无差异,结果见表25。

  表25 CC的原发肿瘤ADC值(mm2/s)对其分化程度的评估情况

  分化程度例数原发肿瘤ADC值95%CI P值

  低分化41 879.22±238.05(804.08,954.36)0.000

  中分化204 1038.74±342.09(991.51,1085.96)

  高分化10 1120.60±202.58(975.68,1265.52)

  表25结果显示,上述三组总体方差不齐(F=5.79,P=0.003)。完全随机设计的方差分析结果显示,3组CC原发肿瘤的ADC值均数不同(F=4.69,P=0.01),分化越低,数值越低。Tamhane’s T2法在3组间进行两两比较,低分化分别与中、高分化组间均有差异(P=0.002,0.015),中分化与高分化组间无差异(P=0.587)。拟判定低分化CC的ADC诊断阈值,绘制ROC曲线,结果见图8。

  图8 CC的原发肿瘤ADC值判定低分化的ROC曲线

  图8结果显示,用ROC曲线选定CC原发肿瘤的ADC值诊断阈值<884.5 mm2/s,可判定为低分化。敏感度为61.0%,特异度为50.9%,AUC为0.631(95%CI:0.539,0.723),P=0.008,诊断准确度较低(≤0.7)。

  3.5.2.6 CC的原发肿瘤ADC值在评估病理类型中的应用

  以病理报告为标准,将CC的病理类型分为鳞癌、腺癌、腺鳞癌及特殊类型癌(透明细胞癌、神经内分泌癌、恶性黑色素瘤)4组,分析其肿瘤ADC值情况,了解其有无差异,结果见表26。

  表26 CC的原发肿瘤ADC值(mm2/s)对病理类型的评估情况

  病理类型例数肿瘤ADC值ADC值的95%CI

  鳞癌202 995.13±318.86(950.89,1039.37)

  腺癌45 1164.58±348.81(1059.78±1269.37)

  腺鳞癌9 909.11±308.99(671.60,1146.62)

  特殊类型癌6 778.67±268.54(496.86,1060.48)

  表26结果显示,上述4组总体方差齐(F=1.11,P=0.344)。完全随机设计的方差分析结果显示,4组CC的原发肿瘤ADC值均数不同(F=4.87,P=0.003)。

  SNK法在4组间进行两两比较,仅鳞癌组及腺癌组间ADC值的差异有统计学意义,且前者数值高于后者,前者在此4组间ADC值的均数亦最高,后者为第二高。拟判定腺癌与鳞癌间的ADC诊断阈值,绘制ROC曲线,结果见图9。

  图9 CC的原发肿瘤ADC值判定鳞癌的ROC曲线

  图9结果显示,用ROC曲线选定CC原发肿瘤的ADC值诊断阈值<1001.0 mm2/s,可判定为鳞癌。敏感度为66.7%,特异度为69.1%,AUC为0.666(95%CI:0.577,0.755),P=0.000,诊断准确度较低(≤0.7)。

  3.6 SCCAg对CC的PLNM的评估结果

  在263例患者中,病理类型为鳞癌者203例,腺鳞癌中鳞癌成分为主者7例,共占所有病例的79.5%。从中可获取SCCAg数值者178例。以手术病理诊断有无盆腔淋巴结转移分为2组,分析结果见表27。

  表27 SCCAg对鳞癌及腺鳞癌(鳞癌成分为主)PLNM的评估情况

  PLNM例数SCCAg数值(ng/ml)均数差值及95%CI

  有PLNM 32 8.47±9.45 1.73(1.50,8.51)

  无PLNM 146 3.45±5.27

  表27结果显示,有PLNM的SCCAg值均数大于无转移者,两者有差异(P=0.006)。可绘制其ROC曲线,见图10。

  图10 SCCAg判定鳞癌及腺鳞癌(鳞癌成分为主)PLNM的ROC曲线

  图10结果显示,用ROC曲线选定鳞癌及腺鳞癌(鳞癌成分为主)的SCCAg诊断阈值≥2.35ng/ml,可判定为PLNM。敏感度为68.8%,特异度为61.6%,AUC为0.706(95%CI:0.602,0.810),P=0.001,诊断准确度中等。

  以SCCAg≥2.35ng/ml进行单因素分析,2值=9.849,P=0.002,考虑可作为诊断鳞癌及腺鳞癌(鳞癌成分为主)PLNM的指标。进一步与手术病理诊断的PLNM结果进行对比,结果见表28。

  表28 SCCAg与病理的宫颈鳞癌成分为主的PLNM对照结果

  手术病理诊断合计

  SCCAg有PLNM无PLNM

  ≥2.35ng/ml 22 56 78

  <2.35ng/ml 10 90 100

  合计32 146 178

  表28结果显示,在178例患者中,经手术病理诊断为PLNM的为32例,其中SCCAg正确评估22例;病理诊断为无PLNM的为146例,SCCAg正确评估56例。因此,SCCAg诊断PLNM的敏感度为68.75%(22/32),特异度为61.64%(90/146),阳性预测值为28.21%(22/78),阴性预测值为90.00%(90/100)。约登指数为0.304。与手术病理进行对比,使用kappa检验,计算κ=0.20,经一致性检验有统计学意义(P=0.002),可认为两种方法具有一致性,但一致性较差。

  上述结果表明,SCCAg≥2.35ng/ml即可诊断鳞癌及腺鳞癌(鳞癌成分为主)CC的PLNM,判定其原发肿瘤ADC值的诊断阈值,绘制ROC曲线,见图11。

  图11 SCCAg判定存在PLNM的鳞癌成分为主的ADC值的ROC曲线

  图11结果显示,用ROC曲线选定鳞癌及腺鳞癌(鳞癌成分为主)CC的原发肿瘤ADC值的诊断阈值<910 mm2/s,可判定为PLNM。敏感度为65.4%,特异度为52.5%,AUC为0.597(95%CI:0.514,0.680),P=0.027,诊断准确度低(≤0.7)。

  第四部分、讨论

  4.1 CC患者一般情况结果分析

  女性一生中患CC的概率约为1/128,因其浸润前病变阶段时间较长,大部分女性患病时处于中年期。相关研究显示,CC的高发年龄段为50~55岁。2015年统计我国妇女高发年龄段为45~59岁[4]。将本研究纳入病例的263例患者中,年龄以35岁及65岁分别设为最低临界点及最高临界点,每5岁设为1个年龄段,高发年龄段亦为50~54岁(47/263),另一相近年龄段为45~49岁(45/263),与既往学者研究数据基本一致。

  文献报道,CC发病的相关危险因素为初次性交年龄<16岁、多个性伴侣、分娩年龄小、多产(顺产)、吸烟、种族以及社会经济水平低下等,口服避孕药的使用可能会增加宫颈腺癌的风险,但尚存争议[46]。避孕套避孕有一定的保护作用。本研究中,初次性交年龄最小为16岁,性伴侣大多数(92.4%)仅承认存在1位,长期吸烟者极少(3例),与我国人民长期的传统思想相关。所有患者均无长期口服避孕套习惯,使用避孕套作为避孕措施者极少,且使用者均未作为常规使用,因此男方因素亦需列为考虑因素,但未获取男方是否存在冶游史的数据。所有患者初产年龄均<35岁,平均年龄23岁,最小者17岁,13.04%患者<20岁,90.49%患者存在顺产史,其中71.13%患者分娩次数≥2次,符合分娩年龄小、多产(顺产)的发病危险因素。因本研究均为中国本土妇女,不存在种族对比,经济水平情况未或确切数据,无法对比。CC患者主要症状为接触性出血、阴道排液及不规则阴道流血,本研究中85.93%患者均至少存在上述症状之一,出现症状平均时长为3-6个月。因本研究病例均为适合手术治疗的早中期患者,故CC晚期的相关临床症状未能反映。

  既往文献报道,CC患者中,HPV16、18亚型占71%[47],为导致CC发病的“元凶”,分别与鳞癌、腺癌及同时与腺鳞癌密切相关[48]。HPV31、33、45、52及58亚型占次要的19%的比例,剩余10%的CC为其他高危型HPV感染所致[47]。本研究中,在HPV阳性的患者中,54.9%为16型(+),13.2%为18(+),9.8%为31、33、45、52、58(+)。其中16型(+)的患者在鳞癌中占83.9%,在腺癌中占34.2%,在腺鳞癌中占33.3%;18(+)的患者在腺癌中占39.0%,在鳞癌中占4.9%,在腺鳞癌中占22.2%。分析结果均与既往报道相符。

  4.2盆腹腔MRI及DWI成像对CC的评估分析

  4.2.1盆腹腔MRI对CC的PLNM评估结果分析

  4.2.1.1盆腹腔MRI对CC的PLNM整体定性评估结果分析

  CC出现PLNM是影响病人预后的重要因素。根据前言的阐述,盆腹腔MRI为目前CC最常规应用的影像学检查,本研究结合DWI功能成像进行共同评估。本研究依据术后病理结果,263例中有PLNM的49例,术前盆腹腔MRI对其评估的敏感度为73.5%,特异度为93.9%,阳性预测值为73.5%,阴性预测值为93.9%,结果均稍高于相关文献报道[15-18]。因本研究对盆腹腔MRI的PLNM诊断并不局限于短径≥10mm这一标准,考虑此为盆腹腔MRI得出较理想评估结果的主要原因之一。

  本研究所测转移性PLN短径为8.85±5.11mm,与非转移性LN短径(6.47±2.58mm)存在差异。短径≥10mm的LN大部分于术中可识别,将术中肉眼判断PLNM情况与手术病理对照后,其敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为40.82%、89.72%、47.62%及86.88%,均较上述盆腹腔MRI的评估结果低。因此,单纯通过测量PLN的短径来判定PLNM存在局限性。

  4.2.1.2盆腹腔MRI对CC分区域后的PLNM的定点评估结果分析

  CC的淋巴结转移特点是沿淋巴链渐进性的转移,并不是跳跃性的,是从宫旁、闭孔、髂内动脉、髂外动脉LN转移到髂总、骶前淋巴结,最后汇总至腹主动脉旁淋巴结,腹沟股深淋巴结收集阴蒂及腹股沟浅淋巴,汇入髂外及闭孔淋巴结。本研究病例的宫旁淋巴结一般在行广泛子宫切除术时已与宫旁组织共同切除,一般并不行单独送检。骶前淋巴结转移率较低,仅1%。PLNM的终点站为腹主动脉旁淋巴结,如无明显肿大,亦不做常规切除。本研究所入选病例中切除宫旁、骶前及腹主动脉旁淋巴结的病例少,且病理均为阴性,术前盆腹腔MRI未构建腹主动脉区域的ADC图,因此,本研究不进行上述三个部位淋巴结的研究,研究的PLN分组为公认的髂总、髂外、腹股沟深、髂内、闭孔淋巴结组。据报道,早期CC患者复发率为9.3%,多见于2年内,PLN阴性患者5年OS为81.1~95%[49,51],其预后与淋巴结切除数目无相关性[50]。PLN阳性的患者5年OS降至20%~85%[51],其生存预后,与PLN数目及转移部位相关。有研究报道,阳性PLN数目≥3个的患者OS为62.7%,而为1~2个的患者OS为65.5%~85%[51-53]。髂总淋巴结阳性患者5年OS为20%~46.1%,较其他PLNM部位(67.5%~84.6%)预后更差[51,54]。因此,对PLN分组及数目的影像学评估尤为重要。

  为确保病理PLN数目对照的准确性,需进行较彻底的PLN切除术,切除至少20个PLN才可获得较好的阳性率[55],本研究92.40%的患者均达到此标准。剩余20例切除PLN总数为10~19个,病理均提示阴性。因此,本研究所切除PLN数据可靠。

  PLN最容易转移的部位为闭孔淋巴结,其次是髂内、髂外及髂总淋巴结,腹股沟淋巴结转移概率最低[56-57]。本研究中,各组PLNM数目由多至少依次为闭孔组(36.67%)、髂内组(24.29%)、髂总组(19.05%)、髂外组(12.85%)及腹股沟深组(7.14%),基本符合CC的PLMN路径及既往文献报道结果。术前盆腹腔MRI对分组后的PLNM的敏感度及阳性预测值较整体定性评估时下降,分别为68.0%及68.6%,但特异度及阴性预测值上升,分别为98.7%及98.7%。5个组别的特异度及阴性预测值均较高,为97.3%~99.6%。在敏感度及阳性预测值方面,对髂总淋巴结的评估最具优势,均>81%;而对髂外及腹股沟深淋巴结评估结果不理想,敏感度分别为66.7%及33.3%,特异度分别为50.0%及60.0%;对髂内及闭孔淋巴结的评估处于中游水平,为70.0%~75.0%。

  上述结果表明,术前盆腹腔MRI评估各组PLNM的结果差异较大,原因有以下几点:(1)盆腹腔MRI对PLN的整体定性评估仅提示这个病例是否存在PLNM,并未对应相应的PLN分组,然而在术中分装各组标本时不可避免地出现人为误差,出现分组错误,因此定性评估仍有存在的必要性;(2)髂总淋巴结在术中的切除位置为髂内、外动脉交叉处上3cm的髂总血管周围的淋巴结区域,一般为单独切除送检,减少了上述人为误差,因与其他组别的PLN存在一定距离,在MRI上结合冠状位较易定位其解剖位置,因此盆腹腔MRI对其评估结果较理想;(3)如出现融合性PLNM灶,髂外、髂内、闭孔淋巴结在盆腹腔MRI及术中均无法进行分辨,在盆腹腔MRI评估结果中均标记这几组PLN为转移性,但在术中分装标本过程中,融合性PLN均集中装入其中1组标本袋中,均根据PLN转移路径优先选择闭孔或髂内淋巴结组,造成手术病理中髂外淋巴结阳性率较术前盆腹腔MRI评估明显降低的结果出现。

  盆腹腔MRI对肿大甚至转移性PLN在数目的识别上存在困难,因PLN融合后信号基本一致,仅能显示其不规则的形状,但偶尔可通过淋巴结呈圆形或椭圆形,判定为单个转移性淋巴结。

  4.2.2 ADC值对CC的PLNM结果分析

  功能性DWI成像所衍生构建的ADC值可量化CC的原发肿瘤及转移性PLN情况,拟更好地进行PLNM的筛选。

  多个研究表明,有PLNM的CC的原发肿瘤及PLN的ADC值显著低于阴性者:Song等研究表明,两者原发肿瘤ADC数值分别为980±120与1070±210mm2/s[58];Jin等报道,两者淋巴结ADC值均数分别为849mm2/s及1443mm2/s,诊断最佳阈值为960mm2/s,敏感度为89.6%,特异度为76.5%,准确度较高,为0.862[59];Zhang等分别对正常大小(5mm<短径<10mm)的良性淋巴结、正常大小及短径≥10mm的转移性淋巴结的ADC值进行分析,其均数分别为1020±130mm2/s、970±150mm2/s,890±130mm2/s,前两者与后者比较均有显著差异,诊断PLNM最佳阈值为980mm2/s,敏感度为64.4%、特异度为67.9%、准确度0.644[60]。本研究中,CC的PLNM阳性及阴性者原发肿瘤的ADC值分别为821.59±142.48 mm2/s及1061.12±344.61mm2/s,最佳诊断阈值为921.5 mm2/s,敏感度为81.6%,特异度为53.1%,准确度为0.710。转移性及非转移性PLN的ADC值分别为865.48±188.93mm2/s及1126.27±380.56mm2/s,最佳诊断阈值为928.5mm2/s,敏感度为70.3%,特异度为61.5%,准确度为0.709。两者阳性的数值均显著低于阴性者,最佳阈值均具有中等的灵敏度及准确度,特异度稍低,但与既往文献报道基本相符。因此,DWI成像衍生的ADC值可作为CC的影像学功能成像的生物标志物进行PLNM的预测。

  结核性及艾滋病所致的肿大淋巴结需要与转移性淋巴结鉴别。本研究病例中有1例为宫颈鳞癌IA期合并盆腔淋巴结结核,此病例存在特殊性。患者为52岁已婚已育女性,未绝经,病史上,无低热、盗汗、干咳等结核典型症状,亦下腹痛等症状,无接触史。患者术前胸片检查及术后肺CT阴性,是通过术后PLN病理及结核菌素试验(强++++)诊断,考虑患者处于活动期。术中未见盆腹腔积液,双侧输卵管未见异常,未见典型的串珠状改变或狭窄僵直改变,剖视的子宫标本见内膜光滑,仅有PLN呈典型串珠状,质地糟脆,见黄色粘稠液体流出,未见钙化灶,与周围血管致密粘连。既往文献报道[61-62],由于淋巴结结核有特异性表现,中心呈干酪样坏死,周围呈炎性肉芽肿改变,在MRI增强后表现为厚环状或多房样强化,且形态大小不一,如为晚期病灶,可见钙化灶,呈长T1短T2信号,但相较于CT,对钙化的敏感性差;转移性淋巴结在增强MRI上的呈现薄环状、不规则的毛刺样强化。通常可通过上述特点进行各类淋巴结的鉴别,然而此患者的盆腔淋巴结结核处于活动期,其特异性炎症改变已扩散至淋巴结包膜外,炎症扩展到包膜外,且未合并盆腔结核其它表现,造成鉴别的困难。本例患者在ADC检查上亦不具备优势。患者宫颈呈LEEP术后改变,已未见残余病灶,无法行ADC检查,其肿大淋巴结的ADC值为900 mm2/s,以本研究的最佳诊断阈值(928.5 mm2/s)进行判定,误判为转移性淋巴结。因此,盆腹腔MRI在此特殊病例上仍存在较大的局限性。

  4.1.2盆腹腔MRI及DWI对CC的其他临床病理因素的结果分析

  4.1.2.1 CC的其他临床病理因素对PLNM的影响

  既往大量的研究表明,CC的期别越高,预后越差。相关文献报道,IA期5年OS为100%;CC的肿瘤最大径<2cm、≥2cm但<4cm及≥4cm的5年OS呈进行性下降,分别为90%,81.7%~85%及50%~75%;如发现阴道穹隆受累,5年OS可由88.2%降至70.4%;如存在宫旁受累,5年OS可由85.25%降至50%~60%;III期及IV期5年OS分别仅为39.3%及5.1%~10.5%[63-65]。各种病理因素亦影响预后:淋巴血管间隙受累阳性及阴性的5年OS分别为82.2%~93%、33.3%~80%[65-66];高、中、低分化的5年OS分别为92.9%、81.6%及70.8%[63];<1/2肌层及≥1/2肌层浸润的5年OS无明显差异,分别为78.9%及80%[63]。而在2018年FIGO分期,只要存在PLNM即归为预后差的IIIC1期,忽略了原发肿瘤局限于宫颈且肿瘤最大径线<4cm合并PLNM者,考虑此类患者预后较IIIB期好,可选择手术+术后放疗,以减少直接行同期放化疗所带来的的各种并发症。因此,进行新分期中IIIC1期的风险分层很有必要。这就需要MRI同时评估其他临床病理因素对PLNM的影响。

  本研究将PLNM情况与各临床病理因素进行分析,表明其与以下病理因素相关:(1)肿瘤大小,其最大径小于2cm、≥2cm但<4cm、≥4cm的PLNM率分别为6.6%、14.3%、37.7%;(2)淋巴血管间隙受累,阳性及阴性PLNM率分别为40.0%及5.5%;(3)浸润深度,<1/2肌层及≥1/2者PLNM率分别为5.5%及28.1%;(4)阴道穹隆受累,阳性及阴性PLNM率分别为27.3%及15.1%;(5)宫旁受累阳性及阴性PLNM率分别为80.0%及17.4%,均与既往研究相符合。虽然总的预测准确率为82.9%,但其预测CC有PLNM的准确率(42.9%)较无转移的准确率(92.1%)低,考虑所研究病例PLN阳性占比较低(18.63%)相关,但仍存在意义。由此可见,随着CC肿瘤的增大、肌层浸润深度的增加,PLNM率呈翻倍增长;淋巴血管间隙、阴道穹隆及宫旁一旦受累,PLNM率增至阴性者的1.8~7.3倍。因此,上述病理因素可作为进行PLNM风险分层的因素,以综合评估,制定IIIC1期患者的个体化治疗方案。

  4.1.2.2盆腹腔MRI及ADC值对CC的其他临床病理因素的评估结果分析

  本研究表明,术前盆腹腔MRI与病理对照,在评估CC肿瘤的浸润深度、阴道穹隆受累的一致性较好,但评估肿瘤大小、宫旁受累的一致性较差。考虑肿瘤在手术剖视及福尔马林固定后影响了大体病理的径线测量,因此本研究数据的肿瘤大小以术前盆腹腔MRI为准。而宫旁受累阳性样本量小,亦导致无法与手术病理间达成较好的一致性。淋巴血管间隙受累无法从常规盆腹腔MRI序列上辨别,但可通过CC的原发肿瘤ADC值实现对其的评估。

  CC肿瘤的ADC值随着肿瘤的增大而减小,其最大径小于2cm、≥2cm但<4cm、≥4cm的ADC值分别为1207.09±358.85 mm2/s、989.80±312.87 mm2/s及841.94±195.28 mm2/s,且三者均具有差异性。肌层浸润深度≥1/2及<1/2的ADC值分别为905.39±248.76mm2/s及1172.04±366.47mm2/s,亦有显著差异性,前者低于后者,诊断阈值为1001.0 mm2/s,灵敏度81.0%,特异度62.4%,准确度为0.719。病理因素阳性及阴性的ADC值间均存在显著差异,且前者均低于后者:淋巴血管间隙是否受累的ADC值分别为877.08±189.20mm2/s及1102.27±367.60mm2/s,诊断阈值为975.5mm2/s,灵敏度83%,特异度53.7%,准确度为0.659;阴道穹隆是否受累的ADC值分别为897.13±241.75mm2/s及1065.93±349.26mm2/s,诊断阈值为918.0 mm2/s,灵敏度72.7%,特异度56.8%,准确度为0.646;宫旁是否受累的ADC值分别为905.20±52.60mm2/s及1018.48±332.85mm2/s;是否神经累犯的ADC值分别为827.78±116.14mm2/s及1023.03±333.31mm2/s;后两者的ROC曲线均不具备判定能力,考虑阳性样本量小所致。上述经过ROC曲线得出的ADC的诊断阈值均与判定PLNM的诊断阈值相近。

  因此,常规的盆腹腔MRI、DWI衍生的ADC值不仅可较好预测PLNM情况,还可通过有效评估CC的肿瘤大小、浸润深度、淋巴血管间隙及阴道穹隆受累情况进行PLNM的风险分层。

  4.1.2.3盆腹腔MRI及ADC值对CC的分化程度及病理类型评估结果分析

  ADC值还可对CC的分化程度及病理类型进行评估。本研究中,低分化(879.22±238.05 mm2/s)、中分化(1038.74±342.09 mm2/s)及高分化(1120.60±202.58 mm2/s)CC的肿瘤ADC值均有显著差异,且与分化程度呈正相关,与既往文献研究结论相符[67],但高、中分化组间ADC值无差异,因此,仅进行低分化组的阈值判定,为<884.5mm2/s,灵敏度61.0%,特异度50.9%,准确度为0.631。在对病理类型的评估方面,鳞癌(995.13±318.86mm2/s)、腺癌(1164.58±348.81mm2/s)及腺鳞癌(909.11±308.99mm2/s)及特殊类型癌(778.67±268.54 mm2/s)的肿瘤ADC值均有显著差异,但仅鳞癌与腺癌组的ADC值存在组间差异,且前者低于后者,亦符合既往文献研究结论[68],判定鳞癌与腺癌的诊断阈值为884.5mm2/s,灵敏度61.0%,特异度50.9%,准确度为0.631。

  由此可见,尽管ADC值可对CC的分化程度及病理类型进行评估,但准确度都较低。且在实际临床工作中,因CC的原发肿瘤组织均可通过直接病理活检、宫颈LEEP术、宫腔镜检查+活检或诊断性刮宫(内生型病灶)获取,进行病理检查,基本可得到较准确的病理类型及分化程度。因此从本研究中得出,利用ADC图对其进行评估的应用性不高。

  4.3 SCCAg对CC的PLNM结果分析

  根据SCCAg的特点,本研究将其用于评估鳞癌及鳞癌成分为主的腺鳞癌的PLNM情况。结果显示,PLNM阳性的阴性的数值存在差异,前者(8.47±9.45ng/ml)高于后者(3.45±5.27ng/ml),诊断阈值为2.35ng/ml,具备中等准确度(0.706),但敏感性及特异度稍低,分别为68.8%及61.6%。经单因素分析,考虑可作为评估PLMN的独立预测因素(P=0.002),与前言所述既往研究结果相近,但数值偏低。然而,以此诊断阈值进行PLNM的评估后,结果并不理想,敏感度及特异度位于中等偏低水平,分别为68.8%及61.6%,阳性预测值位于低水平(28.21%),仅阴性预测值较,为90.0%。进一步与MRI-DWI成像结合评估,当SCCAg≥2.35ng/ml,CC原发肿瘤的ADC值<910 mm2/s时,可判定为PLNM。尽管具有诊断性(P=0.027),但灵敏度(65.4%)、特异度(52.5%)及准确度(0.597)反而较单独评估时下降,考虑与12.32%的病例SCCAg数据缺失相关,存在偏倚,需要更大样本量进行研究。